Diagnóstico de la demencia: Niveles de Complejidad

Demencias: Medicina Basada en la Evidencia

PET FDG en el diagnóstico de la demencia

Por. Virginia Palacios Expósito

Un artículo publicado en el último número del American Journal of Rontgenology revisa el papel del PET cerebral con fluorodesoxiglucosa (PET - FDG) en el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer, la demencia frontotemporal, la demencia por Cuerpos de Lewy y de la demencia vascular.

La fluorodesoxiglucosa (FDG) es un análogo de la glucosa que se incorpora principalmente por aquellas células con elevadas tasas de consumo de glucosa como el cerebro, el riñón y las células cancerígenas donde la fosforilación de la misma impide que sea liberada al medio, siendo utilizado el diagnóstico por PET - FDG para hacer una valoración del metabolismo de la glucosa en el corazón, los pulmones y el cerebro, como en este último caso.

De acuerdo con las conclusiones de los investigadores el examen permite distinguir los patrones especiales de metabolismo de las variedades de demencia referidas y ayuda a los clínicos a hacer un diagnóstico más temprano con una precisión razonable para el manejo apropiado y la definición del pronóstico.

Un nuevo instrumento para tamizaje de demencia en atención primaria

La detección de cualquier déficit cognitivo debe ser un objetivo en la consulta de atención primaria de una persona mayor, sin embargo, el uso de los instrumentos disponible en la actualidad da lugar a un número elevado de falsos positivos, con los costos personales y económicos asociados.

Un artículo publicado en la edición de diciembre de la revista Alzheimer & Dementia presenta los resultados de un proyecto de investigación orientado a desarrollar y validar una herramienta breve de tamizaje para demencia (Dementia Screening Indicator), a partir de los datos de cuatro grandes estudios realizados en personas mayores (the Cardiovascular Health Study [CHS]; the Framingham Heart Study [FHS]; the Health and Retirement Study [HRS]; the Sacramento Area Latino Study on Aging [SALSA]).

El instrumento final incluyó la edad (un punto por año entre 65 y 79 años), el nivel educativo < 12 años (9 puntos), antecedente de apoplejía (6 puntos), diabetes mellitus (3 puntos), IMC < 18.5 (8 puntos), la necesidad de asistencia económica o medicación (10 puntos) y la presencia de síntomas de depresión (6 puntos).

La precisión del instrumento fue buena en las diferentes cohortes (Harrell's C statistic: CHS, 0.68; FHS, 0.77; HRS, 0.76; SALSA, 0.78), lo que permite concluir que el instrumento puede ser utilizado como herramienta de tamizaje de trastornos cognitivos en atención primaria.

Referencia

Barnes DE, Beiser AS, Lee A, Langa KM, Koyama A, Preis SR, Neuhaus J, McCammon RJ, Yaffe K, Seshadri S, Haan MN, Wein DR. Development and validation of a brief dementia screening indicator for primary care. Alzheimer & Dementia. 2014; 10 (6): 656 - 665.

Marcadores genéticos e Imagenológicos en EA

Aunque se han identificado muchos marcadores genéticos asociados con la enfermedad de Alzheimer (AD), no se sabe mucho acerca de su asociación con los cambios estructurales que ocurren cuando la enfermedad progresa. 

Un estudio publicado hace pocos meses por la Engineering in Medicine and Biology Society, expone los resultados de un estudio orientado a indagar por la etiología genética de la neurodegeneración en AD mediante la asociación de marcadores genéticos con perfiles de atrofia obtenidos por neuroimagen en una cohorte de pacientes con enfermedad de Alzheimer. 

Se identificaron 53 asociaciones significativas entre polimorfismos genéticos y patrones de neuroimagen, lo que proporciona información importante sobre predictores genéticos de los tipos específicos de la neurodegeneración que podrían ser utilizados para mejorar la eficacia de las estrategias de tratamiento para la enfermedad y permitir el desarrollo de los planes de tratamiento personalizados basados ​​en el perfil genético único de cada paciente.

Referencia

Printy BP, Verma N, Cowperthwaite MC, Markey MK. Effects of genetic variation on the dynamics of neurodegeneration in Alzheimer's disease. Documento electrónico disponible  en: Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2014 Aug;2014:2464-7. doi: 10.1109/EMBC.2014.6944121.

Potenciales evocados visuales en el diagnóstico de Déficit Cognitivo Leve

El déficit cognitivo leve amnésico (MCIa) ha sido definido por algunos como un estado temprano de la demencia de Alzheimer, La latencia de P2, un componente electroencefalográfico de los potenciales evocados visuales, es significativamente más prolongado en pacientes con enfermedad de Alzheimer y MCIa en comparación con los controles.

Un artículo publicado en el último número del International Journal of Geriatric Psychiatry presenta los resultados de un estudio realizado con el propósito de examinar la precisión diagnóstica de los potenciales evocados visuales para distinguir entre pacientes con MCIa y controles normales.

De acuerdo con los resultados obtenidos, los patrones exhibidos por los pacientes con MCIa demuestran el compromiso de la función colinérgica lo que se ve reflejado en déficit del procesamiento visual, lo que soporta la teoría que el MCIa es un estado intermedio entre el envejecimiento cognitivo normal y la neuropatología característica de la enfermedad de Alzheimer.

La medición de P2 en los potenciales evocados visuales en condiciones de doble estimulación puede proporcionar información útil acerca del estado de salud del sistema colinérgico y contribuir al diagnóstico de MCIa.

Fuente

Fix S.T, Arruda J.E, Andrasik F, Beach J, Groom K. Using visual evoked potentials for the early detection of amnestic mild cognitive impairment: a pilot investigation. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2015; 30 (1): 72 – 79.

Pruebas para evaluar la atención

La importancia de evaluar la atención en pacientes con trastornos de memoria (Problemas de memoria relacionados con la edad, deterioro cognitivo leve, demencias), está relacionada con el hecho que muchos de los supuestos "problemas de memoria" están relacionados con deficiencias en la atención más que con alteraciones de  la fijación y/o la evocación.

La valoración de la atención constituye un elemento clave en el abordaje neuropsicológico de los pacientes con DCL, dada la connotación de esta función cognitiva como potenciadora del proceso de focalización de la consciencia y refuerzo del procesamiento de información a partir de los estímulos externos que impactan la memoria sensorial (Hardy, Jackson).

La evaluación del span atencional audio verbal (capacidad mínima del paciente de manejar información oral) puede llevarse a cabo mediante la aplicación del subtest de dígitos en orden directo e inverso de la escala de inteligencia revisada Weschler para adultos (1976) y la del span visoespacial a través de los cubos de Corsi (Lezak, 1995).

Otras pruebas complementarias, utilizadas para evaluar atención sostenida, selectiva y alternante, son el  Trail Making Test A y B (Spreen y Strauss, 1991) y el Test Breve de Atención (Schretlen, Bobholz y Brandt, 1996).

La gravedad de la EA: Escala GDS

Definir la etapa en que se encuentra un paciente con demencia ayuda a determinar el tratamiento más  y a definir las medidas que se requieren para el cuidado del mismo. Uno de los instrumentos más utilizados para valorar la progresión de la enfermedad es la Escala Global de Deterioro (GDS), también conocida como Escala de Reisberg, que divide el proceso de la enfermedad en siete etapas, basadas en la magnitud del deterioro cognitivo del paciente.

Los  niveles de la escala son:

GDS 1

No hay pérdida de memoria ni otros síntomas de deterioro cognitivo.

GDS 2

Declive cognitivo muy leve, pueden presentarse los olvidos “normales” asociados al envejecimiento, los familiares y el médico no evidencian alteración.

GDS 3

Declive cognitivo leve, disminución de la memoria de trabajo, olvido temporal de palabras, olvidos cotidianos, se presenta unos siete años antes de la aparición de manifestaciones francas de demencia.

GDS 4

Dificultades de concentración, disminución de la habilidad de recordar eventos recientes, dificultad para manejar las finanzas, viajar solo a lugares nuevos, problemas para realizar con precisión las tareas complejas. El paciente evita reconocer los síntomas,  suele aislarse de los amigos y de la familia para evitar interacciones sociales difíciles. Los familiares refieren preocupación por las El médico puede notar problemas cognitivos claros durante la evaluación y la entrevista con el paciente.

GDS 5

Declive cognitivo moderado con deficiencias serias de memoria, necesidad de ayuda para completar las actividades diarias (vestirse, bañarse, preparar la comida). La pérdida de la memoria se hace más notoria, pudiendo generar desorientación temporal y espacial.

GDS 6

Olvido de los nombres de los miembros de la familia, escaso recuerdo de los eventos recientes, en muchos casos, el recuerdo se limita a algunos detalles de la infancia, dificultad de manipular los números, aparición frecuente de incontinencia, cambios de personalidad y alteraciones psiquiátricas, incluyendo delirios, conductas obsesivas, ansiedad y agitación, entre otros.

GDS 7

Demencia avanzada, pérdida de la capacidad de comunicación, pérdida de habilidades psicomotoras, necesidad de ayuda para el desarrollo de las actividades básicas de la vida cotidiana (utilizar el baño, vestirse, desplazarse, tomar los alimentos).

Enfoque diagnóstico

Juan Carlos Morales Ruiz MD

Un diagnóstico preciso de la demencia debe permitir la detección de trastornos cognitivos potencialmente tratables que contribuyen a las alteraciones cognitivas, como hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B 12, estatus epiléptico no convulsivo, sífilis terciaria, hidrocefalia de presión normal, hematoma subdural crónico, tumores benignos del sistema nervioso central y meningitis, entre otros.

 

De acuerdo con algunos autores, es importante mejorar la precisión del diagnóstico en los servicios de atención primaria ya que el médico general y/o el médico familiar suelen ser la puerta de entrada al sistema de salud. En la actualidad, el diagnóstico definitivo de la EA solamente puede configurarse en el período post mortem, sin embargo, recientemente se han presentado a la comunidad  científica nuevas técnicas de imágenes diagnósticas que podrían transformar el proceso diagnóstico de la enfermedad.

 

Desde el punto de vista clínico, únicamente se puede hacer el diagnóstico de posible EA, a través de una historia clínica detallada - preferiblemente tomada a partir del paciente y un familiar o cuidador - en la que se evalúe la situación cognitiva funcional, ocupacional y social, mediante los instrumentos adecuados.

 

La aplicación de los criterios NINCDS - ADRA (National Institute of Neurological and Communicate Disorders and Stroke y Alzheimer's Disease and Related Disorders) tiene una sensibilidad y especificidad mayor de 80% para distinguir pacientes con EA frente a pacientes normales y de 23% a 88% para el diagnóstico diferencial con otras demencias.

 

La evidencia disponible indica que la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) pueden ser útiles para detectar lesiones causales (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia) y/o que contribuyan a los síndromes demenciales (enfermedad cerebrovascular).

La identificación de biomarcadores de demencia, incluyendo isoformas de los péptidos AB y de los epítopes de fosforilación de la proteína tau, en líquido cefalorraquído, son útiles para diferenciar la EA de otras demencias (sensibilidad 83% y especificidad 72%).

La introducción de nuevas técnicas cuantitativas, como imagenología volumétrica del cerebro, mapeo tridimensional del hipocampo y medición del adelgazamiento cortical, son técnicas promisorias que están siendo evaluadas actualmente en estudios multicéntricos conducidos por el ADNI (Alzheimer's Disease Neuroimaging Iniciative).

La RNM ha sido utilizada exitosamente para identificar diferencias entre la atrofia del lóbulo temporal medio propia de la EA y la de individuos normales de la misma edad. El uso del SPECT con Tecnecio 99m -HMPAO es una técnica eficaz para distinguir entre EA y demencia frontotemporal. En esa misma línea, la visualización de sistemas de neurotransmisores específicos mediante SPECT ha demostrado ser útil para diferenciar EA de la demencia por cuerpos de Lewy y de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson.

La tomografía con emisión de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa mide el metabolismo de la glucosa puede ayudar a diferenciar con precisión entre EA, otras demencias y controles normales, estando aprobado actualmente en USA para el diagnóstico de EA en fases tempranas de la enfermedad, siendo descrita una reducción del metabolismo de la glucosa en la región témporo parietal bilateral y en la corteza de la región posterior del cíngulo como criterio diagnóstico de EA. La PET con ligandos AB pueden ser utilizados para visualizar el amiloide B in vivo, habiéndose demostrado una buena correlación con los niveles de AB en LCR y la presencia de las fibras AB. 

A partir de lo esbozado hasta aquí, Jack y colaboradores han planteado que las alteraciones en los biomarcadores asociados con AB ocurren antes del desarrollo de los signos clínicos de demencia y en los estadios tempranos de EA, con cambios subsecuentes en los biomarcadores con patología tau y neurodegeneración. Esta hipótesis está soportada en hallazgos de un estudio longitudinal reciente que sugiere que la disminución.

Referencias

1. Reichman W, Cummings J. Dementia. Neuropsychiatric disorders in geriatric practice. Duthie: Practice of Geriatrics, 4th ed. Saunders. 2007. Chapter 25. P: 320 - 334.

2.  Ballard C, Gauthier S, Corbett A, Aarsland D, Jones E. Alzheimer´s Disease. The Lancet. 2011. 377: 1019 – 1152.

3. Mattheus B. Alzheimer´s Dementia. Documento electrónico disponible en la página: 
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/317/basics/definition.html 
Última actualización: octubre 2013.

4.  Kelley R, Minagar A. Memory complaints and Dementia. Med Clin N Am 2009; 93: 389 – 406en las necropsias de estos pacientes.